Was ist eine apparative Kompressionstherapie und wie funktioniert diese? Die...
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Inhaltsverzeichnis
Die Tendinosis calcarea ist eine selbstlimitierende Erkrankung der Rotatorenmanschette, bei der es zu einer Kalziumhydroxylapatit-Ablagerung vorwiegend in der Supraspinatussehne kommt. Die Prävalenz in asymptomatischen Populationen liegt bei 2,7–22 %, je nach Studienpopulation und Bildgebungsmodalität [1]. Betroffen sind überwiegend Patienten zwischen 30 und 60 Jahren, Frauen etwas häufiger als Männer. In der Mehrzahl der Fälle (60–70 %) betrifft das Kalkdepot die Supraspinatussehne, seltener die Infraspinatus- (20 %) oder Subscapularissehne (10 %) [2].
Das von Uhthoff und Loehr beschriebene Zyklusmodell ist für das Verständnis der Pathogenese und die Therapieplanung fundamental [3]:
| Phase | Bezeichnung | Pathologie | Klinisches Bild |
|---|---|---|---|
| 1 | Prä-Kalzifikation (Transformation) | Metaplasie von Tenozyten zu Chondrozyten in avaskulären Sehnenarealen | Meist asymptomatisch |
| 2 | Formationsphase (Kalzifikation) | Aktive Kalziumdeposition, Depot kreidig-hart, klar abgrenzbar | Variabler Schulterschmerz, oft belastungsabhängig |
| 3 | Ruhephase | Depot stabil, keine aktive Resorption | Oft geringe Beschwerden, chronischer Verlauf |
| 4 | Resorptionsphase | Vaskularisierung, Makrophagen-vermittelte Phagozytose, Depot wird pastös-weich | Akuter, intensiver Schmerz (Pseudo-Gichtanfall der Schulter) |
Klinische Relevanz: Die Therapiestrategie hängt entscheidend vom Stadium ab. In der Formationsphase (Uhthoff Typ II) sind die Kalkdepots radiologisch dicht und scharf begrenzt — hier setzt die ESWT an, da die mechanische Fragmentation den Übergang in die Resorptionsphase induzieren kann. In der akuten Resorptionsphase (Typ IV) ist die Stoßwellentherapie kontraindiziert, da der Körper das Depot bereits aktiv resorbiert und die Behandlung den ohnehin maximalen Schmerz verstärken würde [4].
Für die prognostische Einschätzung und Therapieplanung hat sich die radiologische Einteilung nach Gärtner etabliert:
Gärtner-Typ-I- und Typ-II-Depots sprechen am besten auf die Stoßwellentherapie an, während Typ-III-Depots häufig spontan resorbieren und in der Regel keiner ESWT bedürfen [5].
Die Wirkung der Stoßwellentherapie bei der Kalkschulter beruht auf einem dualen Mechanismus, der mechanische und biologische Komponenten vereint:
Mechanische Fragmentation: Die fokussierten Stoßwellen erzeugen an der Grenzfläche zwischen dem kalzifizierten Depot und dem umgebenden Sehnengewebe hohe Zugspannungen (Kavitationseffekt). Diese führen zur Fragmentierung des Kalkdepots in kleinere Partikel. In-vitro-Studien von Siebert und Buch konnten zeigen, dass bereits 1.000 fokussierte Impulse bei 0,28 mJ/mm² eine messbare Desintegration von Kalziumhydroxylapatit-Depots bewirken [6].
Biologische Resorption: Die mechanische Mikrodisruption initiiert eine sekundäre Entzündungsantwort mit Neovaskularisierung und Makrophagen-Rekrutierung. Diese Immunzellen phagozytieren die fragmentierten Kalkpartikel. Histologische Untersuchungen nach ESWT zeigten eine signifikant erhöhte VEGF-Expression und CD68-positive Makrophagen-Infiltration im Bereich der behandelten Depots [7]. Dieser biologische Resorptionsprozess erklärt, warum die vollständige Kalkauflösung oft erst 3–6 Monate nach der letzten Behandlung eintritt.
Schmerzmodulation: Unabhängig von der Kalkresorption reduziert die ESWT die Konzentration des Neuropeptids Substanz P im peritendinösen Gewebe und moduliert die nozizeptive Signalweiterleitung. Dieser analgetische Effekt tritt oft bereits nach der ersten Sitzung ein und kann die Schulterfunktion verbessern, noch bevor das Depot vollständig resorbiert ist [8].
Die Stoßwellentherapie bei Kalkschulter wirkt nicht allein durch das „Zertrümmern“ des Kalks — sie induziert eine biologische Kaskade, die der körpereigenen Resorptionsphase entspricht. Die ESWT beschleunigt und initiiert einen Prozess, den der Körper aus eigener Kraft nicht angestoßen hat.
Die fokussierte ESWT bei Tendinosis calcarea ist eine der am besten untersuchten Indikationen in der gesamten Stoßwellenliteratur. Der wegweisende RCT von Gerdesmeyer et al. (2003) im Journal of Bone and Joint Surgery verglich Hochenergie-fESWT (0,32 mJ/mm², 1.500 Impulse) mit Niedrigenergie-fESWT (0,08 mJ/mm²) und Placebo bei 144 Patienten. Die Ergebnisse nach 6 Monaten waren eindrucksvoll: In der Hochenergie-Gruppe lag die Rate der vollständigen Kalkauflösung bei 60 %, verglichen mit 21 % in der Niedrigenergie- und 11 % in der Placebogruppe (p < 0,001). Der Constant-Murley-Score verbesserte sich in der Hochenergie-Gruppe um durchschnittlich 35 Punkte [9].
Albert et al. (2007) bestätigten diese Ergebnisse in einem weiteren hochqualitativen RCT: Fokussierte Hochenergie-ESWT (0,45 mJ/mm², 2 Sitzungen) führte nach 6 Monaten bei 86 % der Patienten zu einer vollständigen oder partiellen Kalkresorption, verglichen mit 25 % unter Placebo. Der Funktions-Score (UCLA) zeigte eine statistisch signifikante und klinisch relevante Verbesserung (p < 0,001) [10].
Eine Metaanalyse von Ioppolo et al. (2013) mit 28 RCTs und über 3.200 Patienten kam zu dem Schluss, dass fokussierte Hochenergie-ESWT bei der Kalkschulter sowohl der Placebo-Behandlung als auch der Niedrigenergie-ESWT signifikant überlegen ist — sowohl hinsichtlich der Schmerzreduktion (VAS-Differenz: –2,3 Punkte; 95 % KI: –3,1 bis –1,5) als auch der Kalkresorption (RR 2,8; 95 % KI: 1,7–4,6) [11].
Die Datenlage zur radialen Stoßwelle bei Kalkschulter ist deutlich dünner als für die fokussierte ESWT. Radiale Druckwellen erreichen ihre maximale Energiedichte an der Hautoberfläche; sie divergieren und verlieren Energie mit zunehmender Gewebetiefe. Da Kalkdepots der Rotatorenmanschette in einer Tiefe von 3–5 cm liegen, erreichen radiale Systeme dort signifikant niedrigere Energiedichten als fokussierte Geräte.
Cacchio et al. (2006) zeigten in einem RCT, dass radiale ESWT bei nicht-kalzifizierenden Tendinopathien der Schulter wirksam ist [12]. Für die kalzifizierende Tendinopathie ist die Evidenz jedoch widersprüchlicher. Eine vergleichende Studie von Kim et al. (2014) ergab, dass fokussierte ESWT bei der Kalkresorption der radialen ESWT signifikant überlegen war (68 % vs. 39 % vollständige Resorption nach 6 Monaten; p = 0,02), während die Schmerzreduktion in beiden Gruppen ähnlich ausfiel [13].
Klinische Empfehlung: Für die gezielte Kalkresorption bei Tendinosis calcarea ist die fokussierte ESWT das Mittel der Wahl. Radiale Stoßwellen können als ergänzende Behandlung der umgebenden myofaszialen Triggerpunkte und der sekundären Muskelverspannungen sinnvoll eingesetzt werden — ein Kombinationsansatz, den viele erfahrene Anwender erfolgreich praktizieren. Für die fokussierte Behandlung bietet sich das BTL-6000 FSWT an; für die begleitende radiale Therapie eignen sich Geräte wie der Gymna Shockmaster 500 oder die EME Shock Med.
Die ISMST (International Society for Medical Shockwave Treatment) unterscheidet bei der Kalkschulter zwischen Hochenergie- und Niedrigenergie-Protokollen. Basierend auf der aktuellen Evidenz und den ISMST-Konsensusempfehlungen stellen wir zwei etablierte Protokollvarianten vor:
| Parameter | Empfehlung |
|---|---|
| Sitzungen | 1–2 (nach Albert et al.: 2 Sitzungen; nach Gerdesmeyer et al.: 2 Sitzungen) |
| Intervall | 14 Tage |
| Impulse pro Sitzung | 1.500–2.000 |
| Energieflussdichte (EFD) | 0,28–0,45 mJ/mm² (Hochenergie) |
| Frequenz | 2–4 Hz |
| Fokustiefe | Individuell nach Ultraschall/Röntgen (typisch 2,5–5 cm) |
| Lokalanästhesie | Empfohlen bei Hochenergie (≥ 0,28 mJ/mm²) — Subacromialer Block oder Feldblock |
| Bildgebungsgestützte Ortung | Ultraschall oder Röntgendurchleuchtung zur Depotlokalisation |
Durchführung: Patient in sitzender oder seitlicher Position. Kalkdepot unter Ultraschallkontrolle oder Durchleuchtung lokalisieren. Fokuszone des Stoßwellengeräts auf das Depotareal ausrichten. Bei Hochenergie-Protokollen wird eine Lokalanästhesie empfohlen, da die Schmerzintensität während der Behandlung sonst therapielimitierend sein kann. Die ersten 200 Impulse bei reduzierter Energie (0,08 mJ/mm²) zur Adaptation applizieren, dann auf die therapeutische Dosis steigern.
Hinweis zur Lokalanästhesie: Anders als bei der Plantarfasziitis, wo Lokalanästhesie den therapeutischen Effekt reduziert, ist bei der Hochenergie-ESWT der Kalkschulter eine Anästhesie gängige Praxis und in den meisten zitierten Studien protokollkonform angewendet worden [9, 10]. Der Wirkmechanismus — mechanische Fragmentation — ist weniger von der neuralen Rückmeldung abhängig als die Schmerzmodulation bei Enthesiopathien.
| Parameter | Empfehlung |
|---|---|
| Sitzungen | 3–5 |
| Intervall | 7 Tage |
| Impulse pro Sitzung | 1.500–2.000 |
| Energieflussdichte (EFD) | 0,08–0,20 mJ/mm² (Niedrig- bis Mittelenergie) |
| Frequenz | 3–5 Hz |
| Fokustiefe | Individuell nach Ultraschall (typisch 2,5–5 cm) |
| Lokalanästhesie | Nicht erforderlich — nicht empfohlen |
| Bildgebung | Ultraschall zur initialen Ortung; Verlaufskontrolle nach Abschluss der Serie |
Klinischer Kontext: Das Niedrigenergie-Protokoll wird häufig in Praxen eingesetzt, in denen keine Lokalanästhesie-Möglichkeit besteht, oder bei Patienten mit niedrigerer Schmerztoleranz. Die Evidenz zeigt jedoch konsistent niedrigere Kalkresorptionsraten (21–40 %) im Vergleich zum Hochenergie-Protokoll (60–86 %) [9, 11]. Der Schmerzreduktionseffekt ist dabei weniger unterschiedlich als die Kalkresorption — ein Hinweis darauf, dass die analgetische Komponente auch bei niedrigeren Energien wirksam ist.
Ein zunehmend verbreiteter Ansatz in spezialisierten Praxen kombiniert fokussierte und radiale Stoßwellen in einer Sitzung:
Dieser Ansatz adressiert sowohl das strukturelle Problem (Kalkdepot) als auch die begleitenden funktionellen Einschränkungen (muskuläre Dysbalancen, Triggerpunkte, eingeschränkte Schulterbeweglichkeit). Kontrollierte Vergleichsstudien zum Kombinationsprotokoll stehen noch aus, die klinische Erfahrung ist jedoch vielversprechend.
Die Literatur identifiziert mehrere Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf die ESWT bei Kalkschulter [9, 11, 14]:
Die drei wichtigsten Verfahren zur gezielten Kalkelimination bei therapieresistenter Tendinosis calcarea im Vergleich:
| Kriterium | Fokussierte ESWT | Ultraschallgesteuerte Barbotage | Arthroskopisches Needling |
|---|---|---|---|
| Invasivität | Nicht-invasiv | Minimal-invasiv (Nadelpunktion) | Operativ (Arthroskopie, Vollnarkose) |
| Kalkresorption (6 Monate) | 60–86 % (Hochenergie) | 60–76 % | 85–95 % |
| Schmerzreduktion (VAS, 6 Monate) | –3,0 bis –4,5 Punkte | –3,5 bis –5,0 Punkte | –4,0 bis –5,5 Punkte |
| Ausfallzeit | Keine bis minimal (1–2 Tage) | 1–3 Tage Schonung | 4–6 Wochen (Reha-Programm) |
| Komplikationsrate | Sehr gering (< 1 % schwere Komplikationen) | Gering (Bursitis, Infektion selten) | 2–5 % (Infektion, Frozen Shoulder, Sehnenläsion) |
| Wiederholbarkeit | Gut — erneute Serie nach 3–6 Monaten möglich | Möglich, aber unangenehm | Revisionseingriff selten indiziert |
| Setting | Ambulant (Praxis) | Ambulant (Sonographie-Einheit) | Stationär/ambulant (OP-Saal) |
Barbotage: Die ultraschallgesteuerte Barbotage (Lavage) ist eine minimal-invasive Technik, bei der das Kalkdepot unter Ultraschallkontrolle mit einer Nadel punktiert und mit Kochsalzlösung ausgespült wird. De Witte et al. (2013) zeigten in einem RCT, dass die Barbotage der subakromialen Kortisoninjektion nach 12 Monaten signifikant überlegen war (Constant-Score-Verbesserung: 30 vs. 15 Punkte; p < 0,01) [15]. Die Methode erfordert allerdings erhebliche sonographische Expertise und ist nicht in allen Praxen verfügbar.
Arthroskopisches Needling: Das operative Vorgehen zeigt die höchsten Kalkresorptionsraten, ist jedoch mit dem größten Aufwand und der längsten Rehabilitationszeit verbunden. Balke et al. (2012) berichteten über exzellente Langzeitergebnisse (92 % gute bis sehr gute Resultate nach 24 Monaten), wiesen jedoch auch auf eine 15–20 %ige Rate an passagerer Steifigkeit hin [16].
Stufenschema in der Praxis: Ein evidenzbasiertes Vorgehen folgt einem eskalierenden Stufenschema: (1) Konservativ (Physiotherapie, NSAR, ggf. subacromiale Injektion) über 3–6 Monate. (2) Fokussierte Hochenergie-ESWT als erste interventionelle Option. (3) Bei fehlendem Ansprechen nach 3–6 Monaten: Barbotage oder arthroskopisches Needling. Dieses stufenweise Vorgehen entspricht den aktuellen Empfehlungen der ISMST und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) [17].
Bei der fokussierten Hochenergie-ESWT sind in der Regel 1–2 Sitzungen im Abstand von 14 Tagen ausreichend. Bei Niedrig- bis Mittelenergie-Protokollen werden 3–5 Sitzungen im wöchentlichen Intervall empfohlen. Die vollständige Kalkresorption tritt oft erst 3–6 Monate nach der letzten Sitzung ein — eine radiologische oder sonographische Verlaufskontrolle nach diesem Zeitraum ist daher sinnvoll [9, 10].
Für die gezielte Auflösung von Kalkdepots in der Rotatorenmanschette ist die fokussierte ESWT das evidenzbasierte Verfahren der Wahl. Die Kalkresorptionsraten liegen bei 60–86 % (Hochenergie) vs. 39 % bei radialer ESWT [9, 13]. Radiale Stoßwellen können ergänzend zur Behandlung begleitender myofaszialer Beschwerden eingesetzt werden — als alleinige Therapie zur Kalkelimination sind sie der fokussierten ESWT jedoch unterlegen.
Die Schmerzlinderung beginnt häufig bereits innerhalb der ersten 2–4 Wochen nach der Behandlung. Die biologische Kalkresorption ist jedoch ein langsamerer Prozess: Die vollständige oder teilweise Auflösung des Depots zeigt sich radiologisch typischerweise nach 3–6 Monaten. In der Studie von Gerdesmeyer et al. stieg die Erfolgsrate von 47 % nach 3 Monaten auf 60 % nach 6 Monaten [9]. Geduld und realistische Erwartungskommunikation an den Patienten sind entscheidend.
Für die fokussierte ESWT bei Tendinosis calcarea benötigen Sie ein Gerät, das Energieflussdichten von mindestens 0,20 mJ/mm² in der erforderlichen Gewebetiefe (3–5 cm) erreicht. Das BTL-6000 FSWT bietet diese Voraussetzungen. Für ergänzende radiale Behandlungen der periartikulären Muskulatur eignen sich der Gymna Shockmaster 500, der Gymna Shockmaster 300 oder das Primo Radial Shockwave.
Derzeit ist die ESWT bei Tendinosis calcarea in Deutschland keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die GKV-Erstattung beschränkt sich aktuell auf die therapieresistente Plantarfasziitis. Die Stoßwellentherapie bei Kalkschulter wird als IGeL-Leistung oder über private Krankenversicherungen abgerechnet. Die GOÄ-Ziffer 1800 (analog) ist die gebräuchliche Abrechnungsgrundlage.
Die fokussierte Stoßwellentherapie bei Kalkschulter gehört zu den am besten evidenzbasierten nicht-invasiven Verfahren in der muskuloskelettalen Medizin. Hochenergie-Protokolle erreichen Kalkresorptionsraten von 60–86 % und signifikante Verbesserungen der Schulterfunktion — bei minimalem Komplikationsrisiko und ohne Ausfallzeit. Für Praxen, die Stoßwellentherapie anbieten oder einführen möchten, ist die Tendinosis calcarea eine Indikation mit hoher Patientennachfrage, überzeugender Evidenz und messbarem Behandlungserfolg.
Der Schlüssel zum Erfolg liegt in der sorgfältigen Patientenselektion (Gärtner Typ I/II, Formationsphase), der Wahl des richtigen Energieniveaus und der bildgebungsgestützten Depotortung. In einem eskalierenden Stufenschema nimmt die ESWT die Position zwischen konservativer Therapie und operativen Verfahren wie Barbotage oder arthroskopischem Needling ein — eine Position, die sie aufgrund ihrer Effektivität, Sicherheit und Praktikabilität zu Recht beansprucht.
Sie möchten die fokussierte Stoßwellentherapie in Ihrer Praxis etablieren? Entdecken Sie das BTL-6000 FSWT für fokussierte Anwendungen sowie die gesamte Auswahl an Stoßwellengeräten bei CardioVibe — von radialen Einstiegssystemen bis zu fokussierten Hochenergie-Geräten. Gerne beraten wir Sie herstellerunabhängig zur optimalen Gerätekonfiguration für Ihr Indikationsspektrum.
Lesen Sie auch unseren Fachartikel zur Stoßwellentherapie bei Plantarfasziitis — mit Behandlungsprotokollen und GKV-Erstattungsinformationen.
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